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联络人

姓名，与申请人关系及常用电话号码

拟申请

项目

项目

信息来源

拟交流时间

年    月——      年    月

个人介绍

（学习成绩、优势特长、外语能力，思想动态等）

获奖和参加社会实践情况

申请理由

申请人（签名）              

辅导员

意见

                                       辅导员（签名）                

学院

意见

                     负责人（单位盖章）  

国际交流合作处意见

负责人（单位盖章）